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最新工伤赔偿申请书完整版(实用17篇)

时间: 2025-03-04 23:40:15 

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工伤赔偿申请书完整版篇一

西安工伤怎么赔偿?西安工伤赔偿标准是什么?西安工伤赔偿办理流程是怎么样的?西安工伤赔偿在哪里办理?请看本文详细了解。

一、停工留薪。

1、标准:原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

二、护理费。

2、要求:生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认,工伤职工按月享受。

西安工伤伤残赔偿标准按照一到十级各有不同。

1、丧葬补助金。

2、供养亲属抚恤金。

(1)按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

(2)配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

(3)核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

办理流程。

1、申请工伤认定。

2、经过治疗期后进行劳动能力鉴定。

3、劳动保障行政部门作出工伤认定决定。

4、用人单位于每月15日前按照待遇支付项目携带相关材料进行工伤保险待遇的申请,

5、经办机构开具《工伤参保人员医疗资料收据》作为领取待遇的凭证。

温馨提示:如果有纠纷可以提起劳动仲裁。

办理地点。

陕西省社会保障局。

地址:西安市建设东路1号/。

电话:029―85513737。

西安市工伤(生育)保险基金管理中心。

地址:西安市高新开发区工商银行9层。

电话:029―85752123。

工伤赔偿申请书完整版篇二

被申请人:连云港宁海xx建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人:徐xx。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由:

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:杨某。

xxx2年9月12日。

工伤赔偿申请书完整版篇三

案情简介:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。2025年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折,施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失,无奈之下,委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定,被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁,开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工,其损失应由小包工头刘某某承担,本律师当即辩驳:涉案工程是被申请人承包,被申请人承包后非法转包给尹某某,尹某某又非法转包给刘某某,尹某与刘某均无施工资质,亦无用工资格,故赵家传只能与被申请人成立劳动关系,经过本律师的激扬陈词,当庭驳回了对方律师的狡辩,赢得了仲裁员的认可,支持了我方的仲裁请求。

申请人:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王松柏,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴明,公司经理。

公司地址:开封市三里堡90号。

申请请求:1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于2025年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自2025年10月8日开始为被申请人施工,2025年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于2025年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人:赵家传。

2025年9月24日。

工伤赔偿申请书完整版篇四

被申请人:建材有限公司,住x市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:杨某。

x2年9月12日。

工伤赔偿申请书完整版篇五

申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由:

在9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2025月8日作出(2025)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

敬礼!

申请人:尹卯文。

2025年12月25日。

工伤赔偿申请书完整版篇六

申请人,男,*年*月*日出生,汉族,户籍所在地:。

被申请人*公司,住所:*村,联系电话:。

法定代表人:,职务:经理。

仲裁请求。

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇*元。

事实与理由。

*年*月申请人到被申请人处从事铸造工作,月工资2500元,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,经贵委号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。*年*月*日点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害,在住院天,花费医疗*元,全部由申请人自己支付,经号认定工伤决定书认定为工伤。委员会号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为*级。请求依法支持申请人的申请,维护申请人的合法权益,维护法律的尊严。

此致

仲裁委员会。

申请人:

*年*月*日。

工伤赔偿申请书完整版篇七

申请人:

身份证号:

住址:

被申请人:

地址:

法定代表人:

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20xx年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时,被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2025]第x号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xx号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

申请人(签字):

日期:

工伤赔偿申请书完整版篇八

申请人:王,男,x年5月11出生,汉族,xx市xx区**公司职工,住xx市**区**街道楼单元号,电话:

被申请人:xx市有限责任公司。

地址:xx市xx区*街道号。

法定代表人:李职务:董事长。

电话:邮编:

申请事项和理由:

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于*年**月**日已审理完结,下达了[]*法民初字第号民事判决书,并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于*年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院。

申请人:王。

*年**月**日。

附件:**人民法院民事判决书1份。

工伤赔偿申请书完整版篇九

地址:xx市朝阳区***街道***号。

法定代表人:李**职务:董事长。

电话:********邮编:1xxxx。

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的.款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院。

申请人:王**。

****年**月**日。

附件:**人民法院民事判决书1份。

工伤赔偿申请书完整版篇十

申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。

申诉人:___________(签名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附:1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。

工伤赔偿申请书完整版篇十一

申请人:张xx,系陕西省宁强县人。

20xx年元月,我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的`工资,以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12025元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!

申请人(签字):

日期:

工伤赔偿申请书完整版篇十二

工作单位:××××××××××××。

住址:××××××××××××。

电话:××××××××。

被申请人:×××××××××。

地址:×××××××××。

法定代表人:×××。

电话:××××××××。

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

1.工伤鉴定费用为:

2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。

3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元。

4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元。

5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元。

6.住院护理费为:×天*×元/天=×元。

7.停工留薪为:×月*×元/月=×元。

8.交通费:

9.住宿费:

10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元。

事实与理由:

×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

××市劳动仲裁委员会。

申请人:×××。

××××年××月××日。

工伤赔偿申请书完整版篇十三

案情简介:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折,施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失,无奈之下,委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定,被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁,开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工,其损失应由小包工头刘某某承担,本律师当即辩驳:涉案工程是被申请人承包,被申请人承包后非法转包给尹某某,尹某某又非法转包给刘某某,尹某与刘某均无施工资质,亦无用工资格,故赵家传只能与被申请人成立劳动关系,经过本律师的激扬陈词,当庭驳回了对方律师的狡辩,赢得了仲裁员的认可,支持了我方的仲裁请求。

申请人:赵家传,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王松柏,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴明,公司经理。

公司地址:开封市三里堡90号。

申请请求:1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自月8日开始为被申请人施工,203月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人:赵家传。

2025年9月24日。

工伤赔偿申请书完整版篇十四

职工姓名:性别:年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

事故时间:年月日。

事故地点:

诊断时间:年月日。

受伤害部位/职业病名称:

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)。

工伤赔偿申请书完整版篇十五

申请人:

住所地:

法定代表人:

被申请人:姓名,民族,年月日出生,住省市区楼室。

请求事项:

请求依法撤销人仲案字【xxx】第号仲裁裁决书;。

事实与理由:

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时,违反法定程序,直接导致认定事实错误,基于此做出的的常钟劳人仲案字【xxx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件,故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时,首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中,仲裁员作出事实认定的关键证据为,裁决书中所称的“本委调查收集的.证据,公司提交区劳动监察大队年检材料xxx年12月正常工资薪金收入明细表”

对这份关键证据,仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见,即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据,没有在取证后征询申请人的最后意见,申请人没有对该份证据质证和发表意见,仲裁员又未对该证据内容进行认真审查,导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察大队年检材料xxx年12月正常工资薪金收入明细表,是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察大队的。工资一项,该表格中并没有结构分项,只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“xxx年12月正常工资薪金收入明细表”,而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“xxx年12月至xxx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定,裁决书由仲裁员签名,加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上,申请人认为,【xxx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序,裁决书本身缺少法定签名要件,依法应予撤销,恳请中级人民法院依法审查,撤销。

此致

中级人民法院。

申请人:

xxx年月日。

工伤赔偿申请书完整版篇十六

申请人:赵xx,男,48岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴明,公司经理。

公司地址:开封市三里堡90号。

申请请求:1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人:赵xx。

xxx8年9月24日。

工伤赔偿申请书完整版篇十七

地址:北京市朝阳区***街道***号。

法定代表人:李**职务:董事长。

电话:********邮编:xxxxx。

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的‘合法权益。

此致

北京市**区人民法院。

申请人:王**。

****年**月**日。

附件:**人民法院民事判决书1份。

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